Sintomas Gerais e Ectoscopia:

• Febre: Aumento de temperatura corporal.

• Astenia: Sensação de fraqueza.

• Alterações do peso: Ganho ou perda, tempo.

• Sudorese: Eliminação abundante de suor.

• Calafrios: Sensação momentânea de frio com ereção de pelos; relacionado com febre.

• Prurido: Sensação de coceira.

• Alterações do revestimento cutâneo: Áreas hipo ou anestesiadas, alterações da temperatura, lesões.

• Alterações do desenvolvimento físico: Nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada.

Cabeça e Pescoço:

• Crânio, Face e Pescoço:

  • Dor.

  • Alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involuntários).

  • Alterações do pescoço (dor, tumorações cervicais, alterações no movimento).

• Olhos:

  • Acuidade visual (boa ou má).

  • Dor.

  • Sensação de corpo estranho (sensação desagradável).

  • Queimação ou ardência (acompanhado ou não de dor).

  • Lacrimejamento (eliminação constante de lágrimas).

  • Sensação de olho seco (xeroftalmia).

  • Diplopia (visão dupla).

  • Fotofobia (hipersensibilidade à luz).

  • Escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual).

  • Secreção (líquido purulento recobrindo as estruturas do olho).

  • Nistagmo (movimentos repetitivos rítmicos dos olhos).

  • Xantopsia (visão amarela), iantopsia (visão violeta), cloropsia (visão verde).

• Ouvidos:

  • Acuidade auditiva (boa ou má).

  • Dor.

  • Otorreia (vazamento de secreção pelo ouvido).

  • Otorragia (perda de sangue pelo canal auditivo).

  • Zumbidos (sensação subjetiva de diferentes ruídos).

  • Vertigem (sensação subjetiva de estar girando em torno dos objetos).

• Nariz e Seios Paranasais:

  • Obstrução nasal (nariz “entupido”).

  • Dor.

  • Rinorreia (corrimento nasal).

  • Espirros (isolados ou em crises).

  • Prurido (coceira interna ou externa).

  • Epistaxe (hemorragia nasal).

  • Alterações do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia – perversão do olfato, cacosmia – sensação de mau cheiro).

  • Drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas).

• Cavidade Oral e Faringe:

  • Sialorreia (produção excessiva e escorrimento de saliva).

  • Xerostose (sensação de boca seca).

  • Halitose (mau hálito).

  • Dor.

  • Gengivorragias (sangramento gengival).

  • Lesões de mucosa.

  • Glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da língua).

  • Odinofagia (deglutição dolorosa).

  • Disfagia (dificuldade de deglutir).

  • Pigarro (ato de raspar a garganta).

  • Tosse (seca ou produtiva).

  • Vômica (eliminar pus pela boca).

Tórax:

• Mamas:

  • Mastalgia (dor nas mamas).

  • Secreção mamilar (corrimento de líquido; perguntar a coloração).

  • Nódulos palpáveis (relatar localização e morfologia).

• Sistema Cardiorespiratório:

  • Precordialgia (dor referente na região do precórdio).

  • Palpitações (percepção incômoda de batimentos cardíacos).

  • Dispneia (dificuldade respiratória).

  • Cianose (coloração azulada da pele causada por hipóxia).

  • Edemas (localização, morfologia, época quando surgiu).

  • Dor torácica (localização e características semiológicas).

  • Tosse (seca ou com expectoração).

  • Expectoração (volume, cor, odor e consistência).

  • Disfonia (dificuldade de falar).

  • Hemoptise (escarrar sangue).

  • Chiado (relação com dispneia e tosse).

  • Vômica (eliminação de pus oriundo das vias respiratórias).

Abdome:

• Parede Abdominal:

  • Dor.

  • Alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, hérnias, tumorações, edemas, etc.).

• Sistema Gastrintestinal:

  • Disfagia.

  • Odinofagia.

  • Epigastralgia (dor no epigástrio ou “boca do estômago”, segundo os leigos).

  • Dor.

  • Pirose (sensação de queimação retroesternal).

  • Regurgitação (vômito: frequência e aspecto).

  • Eructação (arrotos).

  • Soluço.

  • Hematêmese (vômito com sangue: hemorragia digestiva alta).

  • Náuseas e vômitos.

  • Dispepsia (desconforto epigástrico, na forma de “empachamento”).

  • Hábito intestinal (nº de evacuações diárias, aspecto das fezes – cor e consistência, presença de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus).

  • Diarreia (duração, volume e consistência das fezes).

  • Esteatorreia (gordura nas fezes).

  • Cólicas.

  • Distensão abdominal.

  • Flatulência.

  • Hemorragia digestiva (alta ou baixa).

  • Icterícia.

  • Obstipação intestinal.

  • Sangramento anal (hemorragia digestiva baixa).

Sistema Genitourinário:

• Sintomas Gerais:

  • Dor.

  • Incontinência urinária.

  • Retenção.

  • Modificações do jato urinário.

  • Alterações do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, noctúria, polaciúria, urgência).

  • Disúria (condição dolorosa ao urinar).

  • Alterações da cor e odor da urina (urina turva, hematúria, mau cheiro).

• Para Homens:

  • Lesões genitais.

  • Corrimento uretral.

  • Disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, diminuição da libido).

• Para Mulheres:

  • Distúrbios menstruais (polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia).

  • Corrimento.

  • Prurido.

  • Disfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido).

  • Menopausa e climatério (período de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher).

Sistema Hemolinfopoiético:

• Sintomas:

  • Palidez.

  • Hemorragias (presença de petéquias: pontos vermelhos na pele).

  • Adenomegalias.

  • Esplenomegalia.

  • Hepatomegalia.

Sistema Endócrino e Metabolismo:

• Sintomas:

  • Hipersensibilidade ao calor ou frio.

  • Aumento ou diminuição da sudorese.

  • Tremores.

  • Irritabilidade ou apatia.

  • Insônia ou sonolência.

  • Parestesia ou tetania.

  • Cãibras.

  • Convulsões.

  • Poliúria.

  • Polifagia.

  • Polidipsia.

Sistema Musculoesquelético:

• Sintomas:

  • Artralgias.

  • Sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor).

  • Limitação de movimentos.

  • Deformidades.

  • Rigidez matinal.

Sistema Nervoso:

• Sintomas:

  • Distúrbios de consciência ou memória.

  • Tontura e vertigem.

  • Convulsões.

  • Ausências.

  • Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias).

  • Distúrbios da marcha.

  • Distúrbios do sono.

  • Distúrbios das funções cerebrais superiores.

Exame Psíquico e Avaliação das Condições Emocionais:

• Sintomas:

  • Consciência.

  • Atenção.

  • Orientação.

  • Humor.

  • Pensamento (normal, fantástico, maníaco, inibido, esquizofrênico, incoerente, prolixo, oligofrênico, compulsões, etc).

  • Ansiedade.

  • Choro frequente.

  • Irritabilidade.

  • Melancolia.

  • Sentimento de culpa.

  • Perda de interesse.

  • Perda de energia.

  • Desânimo.

Geral

• Sintomas:

  • Perda ou ganho de peso (quanto, em quanto tempo, fatores contribuintes).

  • Alterações do apetite.

  • Astenia, fraqueza, mal-estar.

  • Febre, calafrios.

  • Sudorese.

  • Palidez.

Psíquico

• Fundamentos para a avaliação:

  • Aparência: Vestes, adereços, higiene, etc.

  • Atitude: Marcha, postura, gestos, fala.

  • Consciência: Lucidez, obnubilação, torpor, delírio.

  • Atenção e Orientação: No tempo, no espaço, consciência de si mesmo (insight), limites.

  • Memória: Fixação, evocação, paramnésias, memória imediata, recente e remota.

  • Pensamento: Curso, conteúdo e forma.

  • Afetividade: Interesse, euforia, alexitimia, desânimo, choro, angústia, belle indifférence, simulação, mentira, mau caráter, medo, ansiedade, depressão, irritabilidade, labilidade, agitação.

  • Distúrbios do sono: Tipos de insônia.

  • Inteligência: Escolaridade, capacidade de abstração.

  • Senso-percepção: Alucinação, ilusão, pseudoalucinação.

  • Impulso-instinto-vontade.

  • Situação existencial atual: Adolescência, namoro, paixão, casamento, nascimento de filhos, separação conjugal, luto, desajustes na família, filho-problema, drogas, alcoolismo, desemprego, falência, envelhecimento, crise financeira, doença mental na família, vida sexual (importância que atribui).

Sistema Nervoso (SN)

• Sintomas:

  • Cefaleia (pródromos, localização, intensidade, duração, frequência), sintomas associados, fatores predisponentes ou desencadeantes, resposta a analgésicos.

  • Equilíbrio e marcha (ataxia, desequilíbrio, tontura, vertigem, etc.).

  • Coordenação motora.

  • Alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória, posicional, parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia).

  • Convulsões (tipo, frequência, pródromos, perda da consciência, relaxamento de esfíncteres, duração, estado pós-crítico).

  • Movimentos involuntários (mioclonia, fasciculações, tics, hipertonia, coreia).

  • Alterações da consciência, coma.

  • Insônia (tipos), sonolência, hipersonia.

  • Memória (imediata, mediata, remota, confusão mental).

  • Fala (disfasia, afasia, disartria, etc.).

  • História de traumatismo crânio-encefálico, teníase, tocotraumatismo, convulsões.

Segmento Cefálico (SC)

• Crânio e Face:

  • Cefaleia, tonteiras, vertigens, traumatismo.

  • Hipoacusia, surdez, zumbidos, otalgia, otorreia, otorragia.

  • Tontura e vertigem.

  • Rinorreia, espirros, obstrução e congestão nasal, epistaxe, hiposmia, gotejamento pós-nasal.

  • Dor de garganta (odinofagia, disfagia).

  • Rouquidão, disfonia, afonia.

  • Halitose, úlceras (aftas), cárie e outros problemas dentários, gengivorragia, piorreia, alterações da língua.

  • Acuidade visual, amaurose, escotomas, fotofobia, diplopia, borramento da visão, lacrimejamento, vermelhidão, secreção, dor ocular, corpo estranho, estrabismo, hemeralopia, alucinações visuais.

• Pescoço:

  • Mobilidade, dor, torcicolo.

  • Aumento do diâmetro, bócio, nódulos (linfadenomegalia).

Sistema Pulmonar (SP)

• Sintomas:

  • Dor torácica (tipo, localização, intensidade, duração, relação com o esforço, movimentos, respiração e posição).

  • Dispneia.

  • Tosse, expectoração (características físicas, quantidade, horário).

  • Vômica.

  • Hemoptise, hemoptoicos.

  • Sibilância.

Sistema Cardiovascular (SCV)

• Sintomas:

  • Dor precordial (localização, tipo, intensidade, duração, relação com o esforço e com as emoções, sintomas concomitantes, especialmente sudorese, dispneia, ansiedade, medo).

  • Dispneia (contínua, de esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dispneia suspirosa, taquipneia).

  • Palpitações, tonturas, síncope.

  • Edemas.

  • Claudicação intermitente.

  • Fenômeno de Raynaud.

  • Varizes dos membros inferiores (dor, edema, sintomas inflamatórios).

Trato Gastrointestinal (TGI)

• Sintomas:

  • Apetite.

  • Halitose, sialorreia e xerostomia.

  • Hiporexia, anorexia, bulimia.

  • Odinofagia, disfagia.

  • Eructação, regurgitação, ruminação.

  • Pirose e azia (ritmo, relação com a alimentação, com o jejum e com a posição).

  • Plenitude ou empachamento pós-prandial, saciedade precoce.

  • Náuseas, vômitos (quantidade, frequência, conteúdo, cor, cheiro, relação com a alimentação, etc.).

  • Hematêmese, melena, enterorragia.

  • Dor abdominal (localização, horário, tipo, ritmicidade, periodicidade, irradiação, relação com a alimentação, com as evacuações, os movimentos, a respiração).

  • Constipação e diarreia (agudas ou crônicas, frequência das dejeções, quantidade ou volume, características físicas das fezes, presença de sangue, pus, gordura, parasitos, muco, alimentos não digeridos).

  • Flatulência, distensão abdominal, tenesmo, incontinência fecal, prurido anal, hemorróidas, dor perineal.

  • Uso ou abuso de laxativos e antiácidos.

Renal / Metabólico (R/M): Genito-Urinário

• Sintomas:

  • Algúria (total, inicial, terminal), tenesmo vesical, disúria.

  • Oligúria, poliúria, polaciúria, urgência, incontinência (total ou de esforço).

  • Alterações do jato urinário (força, calibre, gotejamento, retenção).

  • Hematúria, piúria, enurese.

  • Alterações do aspecto da urina.

  • Cólica nefrética e dor lombar.

  • Leucorreia, prurido vulvar.

  • Menarca, menopausa.

  • Sintomas pré-menstruais.

  • Intervalo, duração e regularidade dos períodos menstruais, volume de fluxo, dor menstrual, data da última menstruação.

  • Número de gravidezes, partos e abortos (G-P-A), intercorrências nas gravidezes e partos, puerpério.

  • Métodos contraceptivos.

  • Esterilidade.

  • Vida sexual, libido, ejaculação precoce, impotência, disfunção erétil.

  • Dispareunia, anorgasmia.

  • Práticas sexuais (hetero, homo ou bissexuais).

Metabólico

• Sintomas:

  • Nanismo, gigantismo, acromegalia.

  • Puberdade precoce, puberdade atrasada.

  • Galactorreia.

  • Poliúria, polidipsia, polifagia.

  • Bócio, dor cervical anterior, rouquidão.

  • Manifestações de disfunção tireoidiana, de paratireoides, suprarrenais e gônadas.

Hemato-Infeccioso (H/I)

• Sintomas:

  • Astenia, palidez.

  • Petéquias, equimoses, hematomas.

  • Gengivorragia.

  • Hematúria, hemorragia digestiva.

  • Linfadenomegalias.

  • Sintomas em outros órgãos e aparelhos.

Sistema Osteoarticular (SOA)

• Sintomas:

  • Alterações articulares (dor, calor, rubor, restrição de movimentos, distribuição, simetria ou assimetria, deformidades, evolução, etc.).

  • Lombalgia.

  • Dor e restrição aos movimentos.

  • Escoliose, lordose, cifose.

  • Dor nas pernas e claudicação na marcha.

  • Sintomas musculares (mialgia, contraturas, tremores, fasciculações, cãibras, fraqueza, atrofia).

  • História de fraturas e traumatismos, sequelas.

Extremidades

• Sintomas:

  • Prurido, petéquias, equimoses.

  • Máculas, pápulas, eritema, exantema.

  • Vesículas, bolhas, pústulas, crostas, úlceras.

  • Alterações de cor, textura, umidade e elasticidade da pele.

  • Feridas.

  • Alopécia, hipertricose, hirsutismo, calvície.

  • Alterações das unhas.

  • Edema, varizes, flebites.

  • Atrofia muscular, cãibras.